segunda-feira, 6 de janeiro de 2014

Terapias radionuclídicas - Tumores Neuroendócrinos: Parte 1


Prezados Leitores, 
Gostaria de compartilhar e disseminar com vocês a importância das terapias radionuclídicas com a participação dos físicos na avaliação dosimétrica. Recentemente, a ANS - Agência Nacional de Saúde incluiu na cobertura dos planos de saúde a terapia de tumores neuroendócrinos através da medicina nuclear. Atualmente existem alguns documentos importantes que devem ser consultados antes de iniciar qualquer terapia. Em qualquer instalação é possível realizar ensaios com simuladores, com a finalidade de conhecer o comportamento do equipamento para os estudos de dosimetria interna. 
As terapias-alvo radionuclídicas têm representado um importante papel no tratamento de pacientes com câncer. O alcance das estratégias de tratamento continua expandindo-se e, baseadas em um sofisticado entendimento do tumor, técnicas de marcação e radiobiologia, é possível que surjam novas indicações clínicas para essa terapia no futuro. Dentre as terapias radionuclídicas de receptores de peptídeos (PRRT), os análogos de somatostatina marcados com 177Lu e 90Y têm sido mais estudados (SCOTT e LEE, 2008).
Os tumores neuroendócrinos (NETs) são um grupo heterogêneo de tumores com origem em células neuroendócrinas do intestino embrionário, pulmão, adrenais, com lesões primárias localizadas na mucosa gástrica, no intestino delgado e grosso, no reto ou no pâncreas (ÖBERG et al., 2010). A incidência desse tipo de tumor tem aumentado desde o último ano e pode aparecer em qualquer idade, sendo, entretanto, a maior incidência acima dos 50 anos (ÖBERG et al., 2010). Na classificação dos tumores neuroendócrinos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), células tumorais com fenótipos neuroendócrinos, principalmente com localização primária no trato gastrointestinal, também chamados de tumores gastro-entero-pancreáticos (GEP), foram divididas em: tumores endócrinos bem diferenciados ou carcinóides (considerados como benignos ou de baixo grau); carcinoma endócrino bem diferenciado; carcinoma endócrino pouco diferenciado (p.ex. os tumores pulmonares de pequenas células); carcinoma endócrino-exócrino misto e tumores “LIKE LESIONS” (SOLCIA et al., 2000).
O comportamento clínico dos NETs é extremamente variável, podendo ser de crescimento lento (bem diferenciados), que são a grande maioria, altamente progressivos e tumores malignos (pouco diferenciados). Os mecanismos de captação das neuroaminas, bem como a presença de receptores e transportadores de peptídeos na membrana celular de diversos NETs, constitui a base da utilização clínica de ligantes específicos, radiofármacos, tanto para a imagem latente como na terapia. Diversas opções estão disponíveis para o tratamento dos NETs incluindo análogos da somatostatina, interferon-α, quimioterapia citotóxica, ressecção cirúrgica, embolização da artéria hepática e possível transplante de fígado em alguns pacientes (GARKAVIJ et al., 2010).
Os resultados do tratamento, particularmente em pacientes com doença progressiva, mostram uma resposta objetiva baixa e pouco tempo para progressão (GARKAVIJ, et al. 2010). Trabalhos recentes mostram que, além da redução do volume tumoral, há uma aumento na qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento com 177Lu marcado com octreotato ([177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotato) (KHAN et al., 2011). Estudos clínicos apresentaram uma variabilidade de respostas à terapia e diferentes captações pelos órgãos, reforçando a necessidade de uma terapia adaptada a cada paciente. Desde os primeiros estudos de biodistribuição, ficou claro que os rins são órgãos críticos para as terapias radionuclídicas devido à retenção dos radiopeptídeos. Diferentes métodos podem ser aplicados para dosimetria; todos eles, entretanto, requerem imagens cintilográficas ou amostras biológicas como dados de estudo (SIEGEL, 1999). A administração individualizada do 177Lu tem sido amplamente discutida na literatura, sendo a dose limitante para os rins, durante todos os ciclos da terapia, inferior a 27 Gy (SWARD et al, 2010) ou 23 Gy (BOUCHET et al, 2003).
Em relação à medula óssea vermelha, a toxicidade hematológica é uma consequência da irradiação da medula óssea. A dose limitante para a medula óssea vermelha é de 2 Gy. Por essa razão, há grande interesse na avaliação da dose absorvida na medula óssea vermelha. A medula óssea é parte do esqueleto e disseminada por todo o corpo, situada dentro das cavidades dos ossos. O peso total da medula óssea é aproximadamente 5% do peso corporal (HINDORF et al, 2010; FORRER, 2009). Há três contribuições para a dose absorvida em medula óssea:
a)    Atividade na medula óssea (atividade dos fluidos extracelulares, sangue e componentes e células da medula óssea);
b)    Atividade no osso;
c)    Atividade no corpo inteiro (órgãos principais e restante do corpo).
A dose absorvida no corpo inteiro tem sido usada como substituto para a dose absorvida em medula óssea e tem sido aplicada em investigações sobre a relação entre a dose absorvida e o efeito tóxico na medula vermelha (HINDORF et al ,2010).
As imagens cintilográficas planares são úteis na avaliação biocinética ao longo do tempo, enquanto a tomografia por emissão de fótons únicos (SPECT) e o SPECT acoplado à tomografia computadorizada (SPECT/CT) auxiliam na avaliação da distribuição da atividade nos órgãos (CREMONESI et al, 2010). A dosimetria baseada em imagens planares tem sido o método escolhido nos últimos anos e tem a vantagem de ter sido explorada, bem documentada e acessível. O SPECT quantitativo pode fornecer medidas da distribuição da radioatividade in vivo. Entretanto, é necessário muito tempo para aquisições de corpo inteiro e a necessidade de uma variedade de posições de mesa para que se possa cobrir todo o corpo. Por essas razões, as imagens planares continuam sendo muito utilizadas para estimativa de doses nos órgãos para o planejamento terapêutico com radionuclídeos. As imagens SPECT ficam restritas às regiões de maior interesse. Dessa maneira, os métodos de quantificação de imagens planares são clinicamente relevantes (SONG,2011).
No Brasil, a pesquisa clínica com 177Lu está em fase inicial e ainda são poucos os centros que a realizam. Por essa razão, é extremamente importante que a condução da terapia seja discutida entre a equipe clínica e os físicos que realizam o planejamento dosimétrico.
 Para entender melhor a terapia aliada às imagens, há uma aula no slideshare, que poderá elucidar o potencial desta técnica e alguns artigos importantes:

  


 fonte: dissertação de mestrado Tadeu Kubo - CNEN/2012

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